Возможности трехмерной диагностики
О возможностях конусно-лучевой компьютерной томографии рассказал Дмитрий Рогацкин, врач рентгенолог, стоматолог (г.Смоленск). Автор книг «Искусство рентгенографии зубов», «Конусно-лучевая компьютерная томография», «Интраоральная рентгенография зубов» и многих других публикаций по радиодиагностике в стоматологии, член правления секции "Лучевая диагностика в стоматологии" СтАР.
Рогацкин Дмитрий Васильевич, врач-рентгенолог, стоматолог
интервью порталу стоматология.рф, 2012 год
Так уж получилось, что у России во всем свой путь – не только в политике, но и во всех других сферах деятельности, и, в частности, в медицине, а еще более частно – в радиодиагностике. Одной из новых сфер, в которые вошла стоматология – это радиодиагностика челюстно-лицевой области.
То, что раньше называлось рентгенологией, сейчас стало называться радиодиагностикой или лучевой диагностикой. Поменялись концепции, поменялась терминология, но мышление пока не перестроилось. Посему аппаратура в России есть, но, к сожалению, не всегда мы понимаем, что с ней делать и как грамотно поступать в той или иной ситуации. Сейчас встает другой вопрос – двухмерная радиодиагностика или трехмерная радиодиагностика? Когда пять лет назад в Россию ворвалась, в буквальном смысле этого слова, трехмерная радиодиагностика, все осознали, что - да, это круто! Да, за этим будущее. Но, что с этим делать сейчас? До сих пор идут разговоры о перспективах применения трехмерной радиодиагностики, хотя уже давно пора подводить итоги ее применения. Сегодня мы с вами поговорим о разнице в степени информативности двухмерного и трехмерного изображения.
Что мы хотим видеть на двухмерном снимке? Это, прежде всего, высота зуба от апекса корня до режущего края, и это наличие контактных пунктов. Вот это и есть 2D, два измерения – мезиодистальное и вертикальное. Но в данном случае как формируется это изображение? Это изображение формируется при прохождении луча через весь массив костной ткани. В результате весь кальций наружной кортикальной пластинки и весь кальций внутренней кортикальной пластинки накладывается на губчатое вещество, где и находится интересующий нас объект, то есть корень апекс. Таким образом 90 % кальция, то есть радиоконтрастного вещества, находится спереди или снаружи от объекта, что дезавуирует изображение – мелкие детали остаются неувиденными.
И мы получаем информационный срез любой толщины, которая нам нужна. Посему прежде всего не будет никакой суперпозиции или интерпозиции на снимке. Мы получим правду.
Что видит доктор на трехмерном снимке?
Что мы получаем в результате трехмерной радиодиагностики? Мы работаем с плоскостями визуализации, с так называемыми слоями. И выделяемый слой мы можем установить между этими кортикальными пластинками. Таким образом массив кальция, массив непрозрачного вещества, остается вне пределов визуализации. И мы получаем информационный срез любой толщины, которая нам нужна. Посему прежде всего не будет никакой суперпозиции или интерпозиции на снимке. Мы получим правду. Более того, программа, которой оснащены современные компьютерные томографы, предназначенные для трехмерной визуализации, имеют возможность создавать имитацию любого вида снимка, который только известен как двухмерный, но как бы в трех ракурсах. Это будет примерно такое же изображение, к которому мы привыкли, но более честное, без внутреннего кальция и наружного кальция. Далее мы сможем увидеть поперечное сечение (это уже будет третье измерение) и вид сверху.
Что мы получаем в результате трехмерной радиодиагностики? Мы работаем с плоскостями визуализации, с так называемыми слоями. И выделяемый слой мы можем установить между этими кортикальными пластинками. Таким образом массив кальция, массив непрозрачного вещества, остается вне пределов визуализации. И мы получаем информационный срез любой толщины, которая нам нужна. Посему прежде всего не будет никакой суперпозиции или интерпозиции на снимке. Мы получим правду. Более того, программа, которой оснащены современные компьютерные томографы, предназначенные для трехмерной визуализации, имеют возможность создавать имитацию любого вида снимка, который только известен как двухмерный, но как бы в трех ракурсах. Это будет примерно такое же изображение, к которому мы привыкли, но более честное, без внутреннего кальция и наружного кальция. Далее мы сможем увидеть поперечное сечение (это уже будет третье измерение) и вид сверху.
Три измерения – аксиальное, коронарное, саггитальное
Когда мы говорим о трехмерном пространстве, трехмерном объекте, у нас сразу появляется в голове какая-то кукла на экране. Нет, три измерения – это три окна: аксиальное, коронарное и саггитальное, где в трех плоскостях отображен один объект. Трехмерная картинка – не обязательно интерактивное, это фиксированное изображение в трех информационных плоскостях, которое должно отражать понятие 3D: доступно, достаточно, достоверно. Что значит доступно? Это означает, что изображение понятно любому стоматологу. Посему мы можем имитировать внутриротовой снимок в любом ракурсе. Любой внутриротовой снимок может быть получен путем реконструкции из массива данных КТ. Этот снимок будет понятен всем, это зонограмма. Но томограмма, то есть тонкие сечения – это как информационные срезы, полученные в разных плоскостях. И кроме этого мы получаем еще объемный рендеринг, когда пациента убеждают, что нужно лечить зуб, на снимке есть какие-то изменения, он говорит: я не понимаю, что на вашем снимке. Здесь уже даже слабовидящий пациент поймет, что есть на скелетированной костной ткани. А остальное все – это уже дело доктора.
Области применения компьютерной томографии
Если раньше считалось, что компьютерная томография, трехмерная радиодиагностика – это удел имплантологов, это необходимо для того, чтобы планировать операцию по имплантации, то практика показала, что в современном обществе, после того как уже много лет используется данный вид диагностики в стоматологии, основными потребителями программного обеспечения становятся врачи-терапевты. И причем, чем выше статус терапевта, чем более он продвинут, тем больше он предъявляет к себе требований, и тем выше его требования к диагностике. Сегодня, судя по тому, что ни в эндотонтии, в современном понимании, ни в имплантологии без радиодиагностики обойтись нельзя, этот метод автоматически перешел в ранг основного, более того, самого востребованного. Потому что есть такие ситуации, когда зондирование и перкуссия бессмысленны, например, зуба нет.
Терапевтическая стоматология – лидер в использовании трехмерной диагностики
Но именно терапевтическая стоматология на сегодняшний день становится самым главным потребителем компьютерных томограмм. Например, в Соединенных Штатах уже существует Ассоциация трехмерной радиодиагностики в энодонтии.
С какой целью трехмерная диагностика применяется в эндодонтии?
Основной смысл использования в энодонтии – это распознавание корней каналов еще до того, как зуб будет лечен. Например, мы с вами видим вылеченный зуб на профиле: один канал запломбирован до верхушки, второй – даже не найден. И что мы можем сказать об этом канале, когда работаем с КТ? Прежде всего, топографически, он язычный, мы уже четко это знаем заранее, во-вторых, он начинается вбок от щечного и заканчивается также не в области естественной, казалось бы, радиодиагностической верхушки. Все измерения по компьютерной томограмме проводятся с абсолютной точностью, и погрешности существуют, может быть, в микронах. Посему все измерения, которые мы проводим заранее, абсолютно точны. Вот мы имеем с вами заранее распознанные при пульпите два канала, мы видим топографию каналов, и нам остается всего лишь сделать контрольный снимок, что мы сейчас и наблюдаем.
Снимок в случае сложного построения корневых каналов
Сложная система строения корневых каналов. Да, такое существует. Посему, собираясь лечить пациента, можно заранее узнать и посмотреть, сколько у него корней каналов в данном конкретном корне. Например, по такому внутриротовому снимку мы распознаем только одно – разрушение связочного аппарата в периапикальной области, дефекты в коронковой части. Но на аксиальном реформате мы отчетливо видим третий, медиальный, мезиальный канал. Ни по какому другому снимку мы его не распознаем. Более того, методом антинаучного тыка, он может оказаться забитым опилками, мы его тоже не найдем. В результате мы получим достаточно грозное осложнение. Мы можем определить длину корня и найти два канала в зубе, который кажется однокорневым. Но наличие истмуса на границе апикальной средней третьей мы не поймем, и увидеть его сможем только на трехмерном снимке.
Когда мы говорим о трехмерном пространстве, трехмерном объекте, у нас сразу появляется в голове какая-то кукла на экране. Нет, три измерения – это три окна: аксиальное, коронарное и саггитальное, где в трех плоскостях отображен один объект. Трехмерная картинка – не обязательно интерактивное, это фиксированное изображение в трех информационных плоскостях, которое должно отражать понятие 3D: доступно, достаточно, достоверно. Что значит доступно? Это означает, что изображение понятно любому стоматологу. Посему мы можем имитировать внутриротовой снимок в любом ракурсе. Любой внутриротовой снимок может быть получен путем реконструкции из массива данных КТ. Этот снимок будет понятен всем, это зонограмма. Но томограмма, то есть тонкие сечения – это как информационные срезы, полученные в разных плоскостях. И кроме этого мы получаем еще объемный рендеринг, когда пациента убеждают, что нужно лечить зуб, на снимке есть какие-то изменения, он говорит: я не понимаю, что на вашем снимке. Здесь уже даже слабовидящий пациент поймет, что есть на скелетированной костной ткани. А остальное все – это уже дело доктора.
Области применения компьютерной томографии
Если раньше считалось, что компьютерная томография, трехмерная радиодиагностика – это удел имплантологов, это необходимо для того, чтобы планировать операцию по имплантации, то практика показала, что в современном обществе, после того как уже много лет используется данный вид диагностики в стоматологии, основными потребителями программного обеспечения становятся врачи-терапевты. И причем, чем выше статус терапевта, чем более он продвинут, тем больше он предъявляет к себе требований, и тем выше его требования к диагностике. Сегодня, судя по тому, что ни в эндотонтии, в современном понимании, ни в имплантологии без радиодиагностики обойтись нельзя, этот метод автоматически перешел в ранг основного, более того, самого востребованного. Потому что есть такие ситуации, когда зондирование и перкуссия бессмысленны, например, зуба нет.
Терапевтическая стоматология – лидер в использовании трехмерной диагностики
Но именно терапевтическая стоматология на сегодняшний день становится самым главным потребителем компьютерных томограмм. Например, в Соединенных Штатах уже существует Ассоциация трехмерной радиодиагностики в энодонтии.
С какой целью трехмерная диагностика применяется в эндодонтии?
Основной смысл использования в энодонтии – это распознавание корней каналов еще до того, как зуб будет лечен. Например, мы с вами видим вылеченный зуб на профиле: один канал запломбирован до верхушки, второй – даже не найден. И что мы можем сказать об этом канале, когда работаем с КТ? Прежде всего, топографически, он язычный, мы уже четко это знаем заранее, во-вторых, он начинается вбок от щечного и заканчивается также не в области естественной, казалось бы, радиодиагностической верхушки. Все измерения по компьютерной томограмме проводятся с абсолютной точностью, и погрешности существуют, может быть, в микронах. Посему все измерения, которые мы проводим заранее, абсолютно точны. Вот мы имеем с вами заранее распознанные при пульпите два канала, мы видим топографию каналов, и нам остается всего лишь сделать контрольный снимок, что мы сейчас и наблюдаем.
Снимок в случае сложного построения корневых каналов
Сложная система строения корневых каналов. Да, такое существует. Посему, собираясь лечить пациента, можно заранее узнать и посмотреть, сколько у него корней каналов в данном конкретном корне. Например, по такому внутриротовому снимку мы распознаем только одно – разрушение связочного аппарата в периапикальной области, дефекты в коронковой части. Но на аксиальном реформате мы отчетливо видим третий, медиальный, мезиальный канал. Ни по какому другому снимку мы его не распознаем. Более того, методом антинаучного тыка, он может оказаться забитым опилками, мы его тоже не найдем. В результате мы получим достаточно грозное осложнение. Мы можем определить длину корня и найти два канала в зубе, который кажется однокорневым. Но наличие истмуса на границе апикальной средней третьей мы не поймем, и увидеть его сможем только на трехмерном снимке.
Трехмерная диагностика в эндодонтии
Трехмерная диагностика в пародонтологии и имплантологии